Weltdiabetestag: Alternativen zur Insulintherapie

Zum Weltdiabetestag am 14. November 2019 hat Liebenswert mit PD Dr. med Susanne Reger-Tan, Oberärztin der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Essen, gesprochen. Die erfahrene Diabetologin hat uns im Interview verraten, wie vielfältig die Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere für Typ-2-Diabetiker, sind und welche Alternativen zur Glukoseregulation neben Insulin mittlerweile eingesetzt werden können.

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Liebenswert: Aktuelle Studien sollen bestätigt haben, dass es in der modernen Diabetestherapie mittlerweile gute Alternativen zur Insulintherapie gibt, die den Langzeittest bestanden haben. Welche sind das?

PD Dr. med. Susanne Reger-Tan: In der Behandlung des Typ-2-Diabetes stehen uns schon lange Zeit mehrere gute Therapieoptionen zur Glukoseregulation zur Verfügung. Allerdings gab es lange Zeit nur eine Substanz, nämlich Metformin, die sich nachweislich positiv auf das Überleben des Patienten mit Diabetes und sein Risiko für Herzkreislauferkrankungen wie Herzinfarkt auswirkt.

In der neuen Ära der modernen Diabetestherapie stehen uns nun zwei weitere Substanzgruppen zur Verfügung, die Patienten mit Diabetes vor Diabetes-spezifischen Folgeerkrankungen schützen. Dabei handelt es sich um die sogenannten GLP-Rezeptoragonisten oder Inkretin-Analoga und die SGLT2-Inhibitoren. Sie schützen unsere Patienten vor frühzeitigem Versterben, Herzinfarkt oder Schlaganfall. Zudem weisen Patienten mit Diabetes unter dieser Therapie länger eine gute Nierenfunktion auf und müssen seltener aufgrund einer schlechten Pumpfunktion des Herzens ins Krankenhaus.

Eine Alternative für Typ-2-Diabetiker sind die Inkretin-Analoga. Wie wirken diese und wie werden sie angewendet?

Diese Therapiesubstanzen haben vielfältige günstige Eigenschaften. Sie ahmen körpereigene Hormone des Darms nach, die nach einer Mahlzeit die Insulinausschüttung der Bauchspeicheldrüse fördern und so die Blutzuckerregulation optimieren. Darüber hinaus steigern sie über eine Hemmung die Magenentleerung und direkt zentral im Gehirn das Sättigungsgefühl. Der Patient fühlt sich mit der gleichen Menge an Nahrung also länger satt. Chronische Entzündungsprozesse, die im Rahmen von Übergewicht Gefäßverkalkungen fördern, werden gehemmt. Die Pumpfunktion des Herzens wird gesteigert.

Welche Vorteile haben die alternativen Medikamente gegenüber Insulin bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes?

Der Mensch mit Diabetes stirbt früher als ein Mensch ohne Diabetes. Im Schnitt ist die Lebenserwartung eines 50-jährigen Menschen mit Diabetes um sechs Jahre verkürzt. Zwei von drei Patienten mit Diabetes sterben an einem Herzinfarkt. Zudem ist Diabetes der häufigste Grund, warum Menschen in Deutschland erworben erblinden, an die Dialyse müssen oder ein Bein amputiert wird. Ziel einer Diabetestherapie ist es, diese Komplikationen zu verhindern und das Leben des Patienten zu verlängern. Die optimale Diabetestherapie erreicht diese gesetzten Ziele, hat noch weitere günstige Auswirkungen, ist leicht durchzuführen, gut verträglich und kostengünstig.

Beide Therapieoptionen – GLPRA und SGLTi – weisen die positiven Effekte auf. Zudem ermöglichen sie eine Gewichtsabnahme. Das fällt einem Menschen mit Typ-2-Diabetes aufgrund der Insulinresistenz an und für sich schon sehr schwer. Eine Insulintherapie führt eher zu einer Gewichtszunahme. Ein weiterer offensichtlicher Vorteil ist das Sicherheitsprofil. Bei einer Insulintherapie besteht immer das Risiko einer Überdosierung. Wenn der Patient im Verhältnis zur injizierten Insulindosis zu wenig isst oder sich zu viel bewegt, tritt eine Unterzuckerung auf. Die ist im schlimmsten Fall tödlich. Dieses Risiko besteht bei den neuen Therapieoptionen nicht. Das bedeutet auch, dass der Patient im Gegensatz zur Insulintherapie seinen Glukosespiegel nicht mehrfach täglich überwachen muss. Das klassische Blutzuckermessen viermal täglich entfällt.

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Die Inkretin-Analoga scheinen gegenüber der Therapie mit Insulin viele Vorteile zu haben. So nannten sie beispielsweise, dass sie keine Unterzuckerung auslösen können und auch die Einnahmehäufigkeit geringer sein soll. Für welche Patienten eignen sie sich?

Sie eignen sich für alle Patienten mit Diabetes, bei denen noch eine ausreichende Insulinproduktion vorhanden ist, also kein absoluter Insulinmangel vorliegt. Zudem können sie auch noch bei moderat eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt werden.

Viele Diabetiker empfinden das mehrmals tägliche kontrollieren des Blutzuckers als sehr lebenseinschränkend und belastend. Ist die tägliche Bestimmung mit den Inkretin-Analoga überhaupt noch notwendig?

Wenn der Einsatz von GLPRA es ermöglicht, dass der Patient kein Mahlzeiten-Insulin mehr benötigt, entfällt die tägliche Bestimmung des Blutzuckers für den Patienten. Das empfinden die Patienten häufig als eine deutliche Erleichterung im Alltag. Die Verbesserung der Lebensqualität des Patienten ist ein wichtiges Therapieziel für uns.

Sehen Sie im Video mehr zu diabetischer Fußpflege: (Das Interview geht unter dem Video weiter)

Die GLP-1-Hemmer sollen auch das Risiko für einige Folgeerkrankungen, wie Herzinfarkt oder Schlaganfall senken können. Haben die Langzeittests des Präparates denn auch Nachteile ergeben oder können wir in der Diabetestherapie bald komplett auf Insulin verzichten?

Es haben sich bisher keine Hinweise für Nachteile ergeben. Die Substanzen sind aber relativ neu. Die Studien hatten eine Beobachtungszeit von etwa fünf Jahren, so dass Langzeitrisiken über diesen Zeitraum hinaus noch nicht absolut eingeschätzt werden können.

Es heißt: "Keine Wirkung ohne Nebenwirkung." Mit welchen Nebenwirkungen müssen Patienten bei der Einnahme der Inkretin-Analoga rechnen?

Die bisher zur Verfügung stehenden GLPRA müssen noch subkutan injiziert werden (unter die Haut gespritzt werden, Anm. d. Red.), das empfinden manche Patienten als unangenehm. Im nächsten Jahr steht uns jedoch möglicherweise Semaglutid in Tablettenform zur Verfügung.

Die Hemmung der Magenentleerung ist zugleich Nutzen und Nebenwirkung. Im positiven Sinne nimmt der Patient weniger Kalorien zu sich und nimmt Gewicht ab. Aber zu Beginn der Therapie führt es häufig zu Übelkeit und Erbrechen. Diese Nebenwirkung legt sich bei dem Großteil der Patienten im Verlauf. Manche Patienten empfinden dies aber also so unangenehm, dass sie die Therapie beenden.

In der Fachinformation wird ein erhöhtes Risiko für Bauchspeicheldrüsenentzündungen und -krebs aufgeführt. Die aktuelle Datenlage weist jedoch kein erhöhtes Risiko für diese Erkrankungen unter GLPRA auf.

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Eine weitere Alternative liegt in der Therapie mit SGLT-2-Hemmern. Wie unterscheiden sie sich von den GLP-1-Hemmern und für welche Patienten kommen sie infrage?

Beide Substanzgruppen zeigen positive Effekte auf Herz und Niere. Der Wirkmechanismus von SGLTi und GLPRA ist vollkommen unterschiedlich. SGLTi bewirken eine Steigerung der Glukoseausscheidung über die Niere. Sie kommen für alle Patienten mit Typ-2-Diabetes infrage. Dapagliflozin ist auch für die Kombinationstherapie bei Typ-1-Diabetes zugelassen. Bisher sollen SGLTi nur bei ausreichend guter Nierenfunktion eingesetzt werden. Das ändert sich aber in Zukunft wahrscheinlich. Insbesondere Menschen mit Diabetes und bekannter Atherosklerose profitieren hinsichtlich der Herzinfarkt-Risikoreduktion. SGLTi schützt aber alle Patienten mit Diabetes vor Nierenfunktionsverschlechterung und Herzinsuffizienz bedingtem Krankenhausaufenthalt.

Welche abschließende Empfehlung haben Sie für Patienten die unter Typ-2-Diabetes leiden?

Wir als behandelnder Arzt und der Patient sollten in Anbetracht der positiven Effekte der neuen Diabetesmedikamente auf Herz und Nieren gemeinsam überlegen, ob eine Umstellung oder Erweiterung der Therapie auf neue Substanzen nicht sinnvoll sein kann. Bei einem nicht geringen Anteil der Patienten ist es durchaus möglich, den Schritt zurück von Insulin auf eine Nicht-Insulintherapie zu gehen.

(Essen, 11. November 2019)

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Unsere Expertin:

PD Dr. med. Susanne Reger-Tan ist Oberärztin der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel am Universitätsklinikum Essen.